經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)（TEER）

一、概述

經(jīng)導(dǎo)管緣對(duì)緣修復(fù)（Transcatheter edge-to-edge repair，TEER），又稱經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣夾合術(shù)，是一項(xiàng)基于外科二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)術(shù)的經(jīng)導(dǎo)管介入技術(shù)，其原理是采用二尖瓣夾合裝置（夾子），經(jīng)股靜脈或心尖路徑置入，在超聲及X線影像引導(dǎo)下夾住二尖瓣反流區(qū)的前、后瓣葉并使之接合，使心臟收縮期時(shí)瓣葉之間間歇減少或消失，而舒張期時(shí)瓣口變成雙孔或多孔，從而達(dá)到減少或消除二尖瓣反流的效果[1]。

2003年,全球首例人體TEER手術(shù)獲得成功。在國(guó)內(nèi)，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波院士團(tuán)隊(duì)于2012年5月率先開展了此項(xiàng)手術(shù)，開創(chuàng)了我國(guó)二尖瓣反流介入治療的先河[2]。

經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)術(shù)（TEER）示意圖

二、二尖瓣反流

二尖瓣位于左心房和左心室之間，共有前瓣和后瓣兩個(gè)瓣葉，故稱之為二尖瓣。二尖瓣是個(gè)單向開放的閥門，其主要功能是防止血液從左心室倒流至左心房，使得血液只能從左心房流向左心室。如果二尖瓣發(fā)生了病變，二尖瓣在關(guān)閉后仍然存在縫隙，血液就會(huì)從心室倒流回心房，這種情況就被稱之為二尖瓣關(guān)閉不全或者二尖瓣反流。

二尖瓣反流是一種常見的心臟瓣膜病，2000年的調(diào)查顯示美國(guó)有近200萬(wàn)中重度二尖瓣反流患者。在我國(guó)也不例外，隨著年齡的增長(zhǎng)繼發(fā)性，二尖瓣反流在75歲以上人群中繼發(fā)性病因占51.7% ，有學(xué)者估算目前我國(guó)需要治療的二尖瓣反流患者約為750萬(wàn)。雖然二尖瓣反流在我國(guó)發(fā)病率較高，但是普遍知曉率、治療率較低，，基于我國(guó)醫(yī)院人群的大樣本橫斷面調(diào)查顯示，僅有不到1/5的患者入院前已知患有瓣膜病，其中有1/3的患者進(jìn)行了有創(chuàng)治療，且有手術(shù)指征的患者中高危者占27.01％ [3]。

二尖瓣反流示意圖

三、手術(shù)方法

患者全身麻醉下，在超聲及X線影像引導(dǎo)下置入二尖瓣夾合裝置（俗稱二尖瓣夾子），夾住二尖瓣反流區(qū)病變的瓣葉并使之靠攏貼合，使心臟收縮期時(shí)兩個(gè)瓣葉之間間歇縮小，而舒張期無(wú)病變的未被夾合的瓣葉依然能打開，二尖瓣瓣口變成雙孔或多孔，從而使患者二尖瓣反流癥狀得到改善。

手術(shù)路徑目前包括兩種，一種是經(jīng)股靜脈穿刺沿著血管進(jìn)入心臟，另外一種則是采取心前區(qū)小切口，然后暴露心臟直接穿刺心臟送入導(dǎo)管進(jìn)行操作。與傳統(tǒng)外科微創(chuàng)手術(shù)比，兩種方式都是在心臟不停跳的情況下進(jìn)行，無(wú)需體外循環(huán)機(jī)器輔助，因此對(duì)心臟功能及人體的損傷相對(duì)較小，安全性也相對(duì)較高。

四、TEER技術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)

該項(xiàng)技術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：

（1）TEER符合基本醫(yī)學(xué)原理，有外科緣對(duì)緣修復(fù)技術(shù)理論支撐。

（2）植入物少，對(duì)周圍組織影響少。例如 MitraClip夾子的大小僅有不到成人指甲大小的 1/3。

（3）靶點(diǎn)精確。能夠精準(zhǔn)針對(duì)反流區(qū)域進(jìn)行干預(yù)，對(duì)其它部位組織幾乎不產(chǎn)生影響。

（4）可以實(shí)現(xiàn)導(dǎo)管化，手術(shù)微創(chuàng)化。此外，還具有可多次干預(yù)、植入多個(gè)夾子這一附加優(yōu)點(diǎn)。

但是，該項(xiàng)技術(shù)也存在目前難以克服的缺點(diǎn)，如應(yīng)用器械的設(shè)計(jì)及操作都相對(duì)復(fù)雜、術(shù)者學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)、術(shù)后適應(yīng)癥受限等 [4]。

五、國(guó)內(nèi)外技術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀

TEER技術(shù)目前已成為心臟介入手術(shù)領(lǐng)域最熱門的技術(shù)之一，在全世界被廣泛應(yīng)用，截至2022年，全世界應(yīng)用TEER技術(shù)超過15萬(wàn)例[5]。TEER已被2020年美國(guó)的ACC/AHA的瓣膜指南及2021年歐洲心臟病學(xué)會(huì)瓣膜指南列為外科手術(shù)高危的二尖瓣反流患者的推薦治療手段 [5]。

隨著近年來(lái)國(guó)內(nèi)該項(xiàng)技術(shù)的高速發(fā)展，也涌現(xiàn)出一批的國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新TEER器械，如復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波院士與相關(guān)企業(yè)合作研發(fā)的ValveClamp®二尖瓣夾系統(tǒng)[6]。

參考文獻(xiàn)：

[1] 潘文志, 龍愉良, 周達(dá)新,等. 經(jīng)導(dǎo)管緣對(duì)緣修復(fù):定義,分類及技術(shù)更新[J]. 中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志, 2022(006):030.

[2] 中國(guó)首例經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)成功落戶中山醫(yī)院[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2012,4(06):15.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)術(shù)的中國(guó)專家共識(shí)[J].中華心血管病雜志,2022,50(09):853-863.

[4] 潘文志，龍愉良，周達(dá)新，等. 經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)（TEER）的過去、現(xiàn)在和未來(lái)［J］. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2021，28（12）：1409-1414.

[5] 吳永健, 林逸賢, 周達(dá)新,等. 中國(guó)經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)術(shù)臨床路徑(2022精簡(jiǎn)版)[J]. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(3):11.

[6] 央視新聞微博：全球首例！我國(guó)成功完成經(jīng)心尖二尖瓣夾合手術(shù)。https://weibo.com/2656274875/GoeMYhmd3?sudaref=www.baidu.com

[7] TCT 2022 | CLAMP-2研究結(jié)果優(yōu)異，打造中國(guó)醫(yī)療器械研發(fā)新印象。